2012年度　春期研究発表会講演申込フォーム

１．申込日：2012年　　　月　　　日

２．種　別（該当に○印，あるいは該当以外を削除）

2-1　講演希望セッション

・一般講演

・ＢＰ賞

・粉体技術セッション

2-2　種別：（研究報告･研究速報･研究中間報告･技術報告･技術資料報告･現場データ報告･各種問題の提起･その他）

３．題　名：

４．要　旨（１００字程度）：

５．氏　名(発表者に○印およびふりがな)：

5-1　勤務先（所　属）：

（省略せずに，正式名を記載して下さい。(表彰との関係です)）

5-2　所在地：〒

5-3　TEL．　　　　　　　　　　　　FAX．　　　　　　　　

5-4　E-Mail：　　（連絡手段に必要ですので記載して下さい。）

６．使用機器:（液晶プロジェクター(パソコンは各自持ち込み)）